Žiadanka na konziliárne vyšetrenie (radiačná onkológia) Názov zariadenia:(Required)Oddelenie/ambulancia:(Required)Odosielajúci lekár:(Required)E-mail(Required) Telefón(Required)Dátum žiadosti(Required) MM slash DD slash YYYY Identifikácia pacienta(Required) Meno Priezvisko Telefón pacienta(Required)Zdravotná poisťovňa:(Required)Rodné číslo:(Required)Vedľajšie diagnózyZákladná diagnóza:(Required)Dôvod žiadosti o konzílium(Required)Krátka epikrízaNavrhovaná otázka pre konziliárneho lekára:Vyšetrenia a liečba(Required)Výsledky aktuálnych zobrazovacích vyšetrení (RTG, CT, MRI atď.)SúborMax. file size: 384 MB.Laboratórne výsledky:(Required)SúborMax. file size: 384 MB.Doposiaľ podaná liečba a jej efekt:(Required)Dôležité doplňujúce informácieIné dôležité poznámky:Iné dôležité poznámky:V prípade otázok kontaktujte pracovisko na tento email: radionko.ambulancia.bh@pentahospitals.com
