Žiadanka na konziliárne vyšetrenie (radiačná onkológia) Názov zariadenia:(povinné)Oddelenie/ambulancia:(povinné)Odosielajúci lekár:(povinné)E-mail(povinné) Telefón(povinné)Dátum žiadosti(povinné) MM lomeno DD lomeno RRRR Identifikácia pacienta(povinné) Meno Priezvisko Telefón pacienta(povinné)Zdravotná poisťovňa:(povinné)Rodné číslo:(povinné)Vedľajšie diagnózyZákladná diagnóza:(povinné)Dôvod žiadosti o konzílium(povinné)Krátka epikrízaNavrhovaná otázka pre konziliárneho lekára:Vyšetrenia a liečba(povinné)Výsledky aktuálnych zobrazovacích vyšetrení (RTG, CT, MRI atď.)SúborMaximálna veľkosť súboru: 384 MB.Laboratórne výsledky:(povinné)SúborMaximálna veľkosť súboru: 384 MB.Doposiaľ podaná liečba a jej efekt:(povinné)Dôležité doplňujúce informácieIné dôležité poznámky:Iné dôležité poznámky:V prípade otázok kontaktujte pracovisko na tento email: radionko.ambulancia.bh@pentahospitals.com
