Ak by ženy chodili na preventívne prehliadky, vedeli by sme rakovinu krčka maternice výrazne limitovať

Aké sú príčiny vzniku rakoviny krčka maternice?

Rakovina krčka maternice je v podstate ochorenie, ktoré by nemuselo existovať. Dnes máme rôzne možnosti prevencie.

Príznaky a dôvody vzniku sú viaceré, ale hlavnou príčinou vzniku rakoviny krčka maternice jedného typu, a to tzv. skvamocelulárny alebo dlaždicovo-bunkový nádor krčka maternice, je infekcia vírusom HPV, teda humánny papiloma vírus.

HPV vírus

Humánny papiloma vírus je veľmi bežné ochorenie. Nie každý človek, nie každá žena, ktorá takúto infekciu má, dostane aj rakovinu krčka maternice.

Druhý typ rakoviny krčka maternice, tzv. adenokarcinóm. Tam je tiež výrazná asociácia (spojitosť) s infekciou HPV, ale nie v takých 100 % ako je to so skvamocelulárnym karcinómom, teda najbežnejšou formou rakoviny krčka maternice.

Jednoducho povedané, keď má žena HPV vírus, je určite ohrozená vznikom rakoviny krčka maternice. Pokiaľ žena má rakovinu krčka maternice, musí mať aj infekciu HPV. Ak má HPV, neznamená to, že dostane rakovinu krčka maternice.

HPV vírusy rozlišujeme vysoko rizikové (typ 16 a 18 – spôsobujú rakovinu krčka maternice najčastejšie) a menej rizikové.

Rizikové faktory vzniku rakoviny

HPV je hlavným faktorom, ale samozrejme existujú aj rôzne iné kofaktory alebo pridružené rizikové faktory, kedy môže žena dostať rakovinu krčka maternice.

Rizikových faktorov je viacero, určite k tomu patrí:

• Fajčenie je priamo rizikový faktor, ktorý zvyšuje riziko rakoviny krčka maternice.
• Včasný nástup pohlavného života – ženy, ktoré začali žiť pohlavne skôr, majú vyššie riziko rakoviny krčka maternice.
• Väčší počet sexuálnych partnerov – nejde o samotný počet, ale väčšie riziko infekcie, expozície iným typom HPV vírusom.
• Užívanie hormonálnej antikoncepcie má veľa výhod. Pokiaľ rozprávame o rakovine krčka maternice, ženy, ktoré ju užívajú, sú o niečo viac ohrozené vznikom rakoviny krčka maternice. Je to pre efekt antikoncepcie, sú rôzne typy podľa toho aké majú zložky. Štatisticky platí, že žena, ktorá užíva hormonálnu antikoncepciu, má väčší počet sexuálnych partnerov.
• Genetické predispozície – pokiaľ hovoríme o skvamocelulárnom karcinóme, genetika tu nehrá až tak rolu. Je tam jedna spojitosť – ak má mama rakovinu krčka maternice, o niečo väčšie riziko majú aj jej dcéry. Nesúvisí to priamo s genetikou, s väčšou predispozíciou (aspoň o tom zatiaľ nevieme), ale skôr s výchovou, edukáciou, so sociálnym správaním, chodením na prevenciu. Ak mama nechodila na prevenciu a vznikla jej rakovina, je väčší predpoklad, že aj dieťa bude menej chodiť na prevenciu.

Ako môže žena zistiť, že má rakovinu krčka maternice?

Rakovina krčka maternice má svoje predštádiá (neznamená to, že dnes dostanem infekciu HPV a zajtra mám rakovinu). Prechádza to postupne cez prekancerózy (bunkové alebo tkanivové zmeny) alebo lézie (poškodenie, poranenie).

Rakovina krčka maternice sa pomerne dlho vyvíja. V štandardných časoch je to 10 až 15 rokov. Sú aj určité výnimky, ktoré vzniknú skôr.

Keď už rakovina vznikne – z predrakovinovej fázy/lézie prejde do rakoviny. Zo začiatku rakovina nebude mať príznaky. Môže sa objaviť nejaké medzimenštruačné (intermenštruačné) krvácanie, krvácanie po pohlavnom styku, po aplikácii tampónu.

Neskôr sa môže objaviť výtok, ktorý môže rôznym spôsobom páchnuť. Keď už je nádor lokálne pokročilý (nie včasné štádiá), má 2 až 4 cm, je z neho výtok, môže krvácať a spôsobovať bolestivosť. To už rozprávame o minimálne pokročilom nádore, nie o začiatočných štádiách.

Dôležitosť preventívnych prehliadok

Na Slovensku máme približne 300 prípadov úmrtí na rakovinu krčka maternice ročne. Je to ochorenie, ktoré sa teoreticky vôbec nemuselo vyskytovať. Ročne diagnostikujeme asi 500 prípadov rakoviny krčka maternice. Dáta nie sú úplne presné.

Väčšina žien, ktoré dostali rakovinu krčka maternice, nechodia na preventívne prehliadky, nie všetky. Sú však ženy, ktoré chodia na preventívne prehliadky a z rôznych dôvodov rakovina nie je zachytená.
Vo väčšine novodiagnostikovaných prípadoch by sme rakovinu vedeli, buď vo veľmi včasnom alebo v predrakovinovom štádiu, diagnostikovať.

V zásade platí, že všetky rizikové faktory, ktoré sme spomínali, sú dôležité, ale pokiaľ by ženy chodili na preventívne prehliadky, vedeli by sme toto ochorenie výrazne limitovať.

Kto je rizikovou skupinou?

Dá sa povedať, že najohrozenejšou skupinou sú ženy, ktoré zanedbávajú prevenciu a nechodia na preventívne prehliadky.

Infekcia HPV nastáva vo veku 20 až 30 rokov, podľa toho, kedy je začiatok sexuálneho života. Infekcia sama o sebe je dočasná, tranzientná. Telo vie vlastnou imunitou túto infekciu eliminovať v čase 1 až 2 rokov, preto hovoríme o prechodnej infekcii.

Predrakovinové štádium

Z istých dôvodov môže infekcia prejsť do perzistentnej, t.j. trvalej infekcie. HPV vírus sa priamo zapíše do bunky, do DNA a do istej miery je tam niekedy spiaci. Nemusí byť aktívny a z nejakého dôvodu (napríklad aj rizikové faktory) sa môže zobudiť a začať produkovať zmeny na bunke. To je infekcia HPV perzistentná, ktorá neskôr môže spôsobovať zmeny na bunke.

To vedie k vzniku ranky, prekancerózy. Priemerne trvá vývoj predrakovinového štádia 10 až 15 rokov. Napríklad, ak máme 25 ročnú ženu, u ktorej sa infekcia stane perzistentnou, trvá priemerne 10 až 15 rokov, kedy sa môže objaviť včasné štádium rakoviny krčka maternice.

Rizikový vek

Na Slovensku sa rizikový vek pohybuje okolo 45 rokov, s tým, že to je prvý vrchol výskytu rakoviny krčku maternice. Druhý vrchol výskytu rakoviny je po 60 až 64 veku života, kde hrá úlohu imunita.

Žena, ktorá už perzistentnú infekciu mala, ale vedela ju svojou imunitou potlačiť, resp. nemala iné rizikové faktory, vo veku 60 a viac rokov jej imunitné faktory nedokážu zabrániť aktivite vírusu. Vrchol výskytu rakoviny po 60-tom roku života je oveľa menší ako vo veku 40 – 45 rokov.

Ako sa HPV vírus môže prenášať?

Vírus patrí do kategórie sexuálne prenosných ochorení, čo znamená, že sa prenáša aj pohlavným stykom. Infikovaní môžu byť aj muži aj ženy.

Je veľká pravdepodobnosť, že ktokoľvek má v živote partnera, sa do kontaktu s HPV vírusom dostal. U žien spôsobuje v oblasti anogenitálnej práve rakovinu krčka maternice (vysoko rizikové typy 16, 18, ale máme aj 31 a rôzne iné).

HPV vírusov je dokopy 250, je to humánny papiloma vírus, DNA vírus, ktorý je s nami v podstate veľmi často, mnohokrát spôsobuje aj bradavicovité ochorenia (kondylomy) v anogenitálnej oblasti.

Nie každý vírus spôsobí rakovinu

Existujú aj iné typy rakoviny, asociované s HPV vírusom, kolorektálny karcinóm, rakovina nosohltanu, u mužov to môže byť rakovina penisu, ale nie je to tak výrazne spojené s infekciou.

Rakovina krčka maternice, skvamocelulárny typ, má na 100% infekciu HPV. Pri iných typoch rakovín, sa infekcia pohybuje na úrovni 40 – 50 %. Veľká časť iných typov rakovín vznikne z nejakého iného dôvodu, ale veľká časť je asociovaná s infekciou HPV.

Rakovina krčka maternice je v podstate jediná rakovina na svete, pri ktorej poznáme jasný etiologický faktor (poznáme pôvod rakoviny), a tým je HPV vírus.

HPV vírus nechce spôsobiť úmrtie svojho nositeľa, chce sa šíriť ďalej

U drvivej väčšiny mužov a žien nespôsobí nič, infekcia prebieha asymptomaticky, u menšej skupiny vie spôsobiť rakovinu krčka maternice.

Z pohľadu vírusu je to omyl, nechce to urobiť, ale z nejakých dôvodov, kofaktorov to urobil. Je to ochorenie, ktoré je absolútne preventabilné.

Akými inými príznakmi môže človek zistiť, že má v tele tento vírus?

Pokiaľ sa neobjavia žiadne príznaky, človek to nevie. Pokiaľ vírus spôsobí nejaké zmeny, napr. kondylómy, tam sa objavia bradavicovité výrastky v oblasti vulvy, u mužov na penise.

Samy o sebe nie sú nebezpečné, nie je to rakovina. Skôr ide o esteticko-hygienický problém, ale aj s tým sa môže spôsobovať malignizácia.

Takéto bradavice vieme lokálne ošetriť. Pacient vie, že má nejaký problém, ten priestor je infekčný, čo znamená, že infekciu vie šíriť ďalej. Pokiaľ má infekciu krčka maternice, nemusí o nej nevyhnutne vedieť.

Muži sú častokrát prenášači HPV vírusu

U partnerky sa neskôr môže vyvinúť rakovina. Nemusí sa však nič stať, infekcia môže prejsť ako tranzientná, a vírus môže byť následne nedetekovateľný.

V rámci prevencie vieme diagnostikovať HPV vírus a povedať, že žena patrí do rizikovej skupiny pre vznik rakoviny krčka maternice.

HPV vírus do veku 30 rokov nemá veľký význam diagnostikovať, pretože je veľmi pravdepodobné, že ak príde mladá žena na preventívnu prehliadku, bude tento vírus mať, bude mať tranzientnú infekciu, kým ju dokáže eliminovať.

Do 30 rokov vieme HPV vírus diagnostikovať až u 70 % populácie. Takže ak diagnostikujeme vírus u ženy do 30 rokov, v tej chvíli pre ňu nebude znamenať žiadne riziko. Treba hľadať, či nenastávajú zmeny na bunkách.

Naopak, po tridsiatom roku života by takáto tranzientná infekcia nemala byť. Žena by ho vlastnou imunitou mala vedieť potlačiť a v tej chvíli má význam sledovať HPV vírus.

Skríning rakoviny krčka maternice

Niektoré krajiny prechádzajú na skríning rakoviny krčka maternice, teda aktívne vyhľadávanie v rámci kontrol tým, že sa diagnostikuje HPV vírus po 30 alebo 35 roku života.

U nás je zatiaľ skríning nastavený cez cytologické vyšetrenie, teda hľadáme zmeny na bunkách, ale je snaha prejsť na presnejší skríning diagnostiky HPV vírusu.

Okrem rakoviny sú ešte nejaké iné riziká spojené s týmto vírusom?

Samotný vírus, pokiaľ nehovoríme o rakovine alebo o kondylómoch, v zásade niečo iné nespôsobuje, nemá iné riziko, nespôsobuje iné problémy.

Ako by sa žena mala správať, aby sa vedela vyhnúť tomuto ochoreniu alebo ho dokázala včas zachytiť?

Do istej miery je nemožné sa infekcii HPV vyhnúť. Akonáhle je človek sexuálne aktívny, tak sa s veľkou pravdepodobnosťou dostane do kontaktu s HPV vírusom.

Primárna prevencia rakoviny krčka maternice

Znamená predchádzať ochoreniu. Mnohokrát to pri rakovine nevieme, ale pri rakovine krčka maternice poznáme etiologický faktor.

Primárna prevencia je v podstate očkovanie. Tým, že zaočkujeme dievčatá vo veku 12 až 14 rokov (očkovanie je hradené poisťovňou), s takmer 100% istotou eliminujeme riziko vzniku rakoviny krčka maternice a vysokých stupňov prekancerózy.

V tomto veku je očkovanie najefektívnejšie, keďže ešte nemajú pohlavný styk a zároveň je najvyššia imunogénnosť preparátu, takže stačia dve očkovacie dávky.

V staršom veku, povedzme nad 18 rokov, aj keď už žena mala pohlavný styk, očkovacia schéma je trojdávková a zároveň platí, že očkovanie je o trochu menej účinné. Pretože žena sa už dostala do kontaktu s nejakým typom HPV vírusu. Pokiaľ je ten vírus tranzientný, je to len dočasná infekcia, očkovanie má stále veľmi vysokú účinnosť, rovnako ako u ženy, ktorá nemala pohlavný styk.

Pokiaľ sa z infekcie stáva perzistentná, očkovanie môže mať menšiu efektivitu, ale stále má efektivitu.

Očkovanie u 30 – 35 ročnej ženy má menšiu efektivitu ako u dievčaťa, ktoré má 12 – 14 rokov. To však neznamená, že to nie je odporúčané. Je to výrazne odporúčané. Tu to už ale nehradí poisťovňa a je to trojdávková schéma.

Sekundárna prevencia

Preventívne kontroly, na ktoré by ženy mali chodiť aj keď sú očkované. Platí, že ak má žena dvakrát za sebou (dva roky po sebe) v poriadku skríning, stačí prísť až o tri roky.

Ak má dvakrát za sebou v poriadku cytologický skríning, rakovina v priebehu ďalších troch rokov nevznikne.

Pokiaľ prejdeme na skríning cez HPV vírus, stačí podľa rôznych dát ísť na režim každé tri až päť rokov. Napr. Ak mám v roku 1 HPV vírus negatívny (mám 35 rokov), najbližších 5 rokov mám takmer nulovú pravdepodobnosť, že mi vznikne nejaká prekanceróza.

Dnes máme na Slovensku tri skríningové programy – pre rakovinu krčka maternice, rakovinu prsníka, rakovinu kolorektálny karcinóm.

Skríningový organizovaný program je pomerne komplikovaný a náročný program na všetky tieto tri rakoviny, s tým, že ženy musia byť pozývané na preventívne prehliadky, musí o tom byť evidencia, kontrola o tom, akým spôsobom sú vyhodnocované či už cytologické alebo HPV testy. Žena príde na gynekologické vyšetrenie a v rámci toho sa robí skríning rakoviny krčka maternice.

Hysterektómia a prevencia rakoviny krčka maternice

Pokiaľ žena podstúpi hysterektómiu, teda odstránenie maternice, z akéhokoľvek dôvodu, už nemá maternicu. Hysterektómia môže technicky prebiehať viacerými spôsobmi, otázka je, či sa ponechal krčok maternice alebo neponechal.

Ak sa neponechal krčok maternice (to je štandardnejší postup), odstránil sa aj priestor, v ktorom by rakovina krčka maternice mohla vzniknúť a takáto žena má takmer nulové riziko vzniku rakoviny krčka maternice. Musí chodiť na gynekologické preventívne prehliadky, pretože má ponechané vaječníky a sledujú sa aj rôzne iné veci, ale riziko vzniku rakoviny krčka maternice je vlastne nulové.

Pokiaľ sa krčok maternice ponechal, je riziko vzniku rakoviny krčka maternice rovnaké ako u akejkoľvek inej ženy, pretože krčok maternice žena má. V takomto prípade treba robiť normálne skríningové vyšetrenia.

Robí sa kontrolný ster na HPV u tehotnej ženy?

Môže sa robiť. V tehotenstve je skríning rakoviny krčka maternice trošku pozmenený, pretože krčok prechádza zmenami. Zmeny sú tehotenské, fyziologické.

Cytologický ster môže byť trochu alterovaný tehotenskými zmenami a niekedy je ťažšie ho vyhodnotiť. Pokiaľ však žena bola v roku 1 na preventívnej prehliadke a v roku 2 je tehotná a skríning rakoviny krčka maternice bol v poriadku, v samotnom tehotenstve nie je nevyhnutný dôvod sledovať vznik rakoviny krčka maternice a robiť prevenciu.

Naopak, ak máme potvrdenie, že žena nebola 5 rokov na prevencii a otehotnie, na začiatku tehotenstva je dobré spraviť skríning rakoviny krčka maternice, či už s cytologickým sterom alebo aj diagnostikou HPV, podľa veku ženy.

Pokiaľ má žena do 30 rokov platí to isté – cytológia, po 30 roku diagnostika HPV. Pri stere z krčka maternice treba dávať pozor, pretože v tehotenstve je krčok citlivejší a môže sa objaviť drobné špinenie, krvácanie.

Existujú štúdie, ktoré potvrdzujú účinnosť vakcíny proti rakovine krčka maternice?

Áno. Máme štúdie, ktoré boli pilotné na účinnosť samotných vakcín, boli extrémne vysoké, čiže vieme, že vakcíny fungujú. Dnes máme najmodernejšiu vakcínu 9-valentnú, ktorá chráni 9 typov HPV vírusu, keď je človek zaočkovaný.

Tým že máme 250 typov HPV vírusov (sú si podobné) a sme zaočkovaní proti deviatim, existuje tzv. skrížená imunita, čiže sme chránení proti širšiemu typu vírusov, nielen konkrétne proti tým deviatim, ale väčšiemu spektru, ktoré sa podobajú na tých deväť.

Pilotné štúdie skúmali účinnosť, bezpečnosť vakcíny. Dnes máme aj populačné štúdie, pretože očkovanie prebieha už viac ako 10 rokov, a tým, že už máme populačné výsledky, vieme, že v bežnej populácii, kde sa očkuje v širokom meradle, je vakcína veľmi účinná. Účinnosť vakcíny bola potvrdená tak ako pri pilotných štúdiách, tak aj pri populačných.